循证医学(EvidenceBaseDMedICIne,EBM)

目录

循证医学是指认真、明确和明智地应用现有的最好证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的愿望，对患者作出医疗决策。

循证医学的起源

1972年，英国著名临床流行病学家、内科医生、医学博士在其专著《疗效与效益：健康服务中的随想》中指出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被证明的、有明显效果的医疗保健措施．应用随机对照试验证据之所重要．是因为它比其他任何证据更为可靠”这种新思维明确了临床工作者不应忽略医疗效果．而是要将流行病学中常用的随机对照试验应用于临床实践。九十年代初．来自加拿大、英国和美国的临床流行病学家和曾经在加拿大McMaster大学临床流行病学中心工作和学习的临床医生．将这个概念具体地命名为“循证医学”，并成立了循证医学工作组。这个循证医学工作组于1992年在JAMA上发表了世界上第一篇循证医学文章，介绍循证医学的概念。从此．循证医学迅速被全球医学界所接受．并将可能成为21世纪医学发展的方向。

循证医学的基础

1.高素质的临床医生

实践循证医学的主体是临床医生．通过医生去实施对病人的任何处理和对疾病的诊治。因此实践循证医学不仅要求临床医生具有扎实的医学理论知识和丰富的临床经验，而且还要不断更新和丰富自己新理论和新方法。

2.最佳的研究证据

最佳的临床研究证据是指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的新近、真实、可靠且有临床重要应用价值的研究成果(或证据)，应用这些成果指导临床医疗实践，以取得更好的临床效果。

当前，经过专家严格筛选和评价的最佳最新的证据，国际上主要有四大来源：(1)AnnalsofInternalMEDIcine发表的ACPJC附刊；主要提供临床科研最佳研究成果的二次摘要并加以专家简评；(2)循证医学杂志(Evidence—BasedMedicine)，提供临床医学研究的最佳证据，为二次发表的摘要文献加专家评述；(3)CochraneLibrary：主要提供当前有关临床随机对照治疗性研究证据；(4)CliNICalEvidence，AcomPEndiumofthebestavailableevidenceforeffectivehealthcare，这是由美国内科学会和英国医学杂志联合主编的最佳研究证据集，每年出两集的综合性资料，所收集的资料涉及到临床有关学科和某些对人类健康危害颇重的疾病之研究成果，对指导循证医学的临床实践有十分重要的应用价值。

3.临床流行病学的基本方法和知识

临床流行病学的基本理论和临床研究的方法学是实践循证医学的学术基础。因为要想去筛选最佳的证据，必然要看其研究的设计是否科学合理；要严格地评价文献的质量，务必要掌握严格评价的学术标准；要分析医学文献所报导的研究结果的真实性，就务必要分析在研究中和文献里是否存在有关偏倚(BIas)和混杂因素(confounder)的影响及其可被接受的程度；要想评价医学文献的临床重要意义，也必然会涉及其终点指标的意义，定量测试指标的准确程度及其临床价值和相应的统计学分析与评价。

4.患者的参与

医生的任何诊治决策的实施，都必须通过病人的接受和合作，才会取得相应的效果，因此患者平等友好参与是产生最佳效果的关键之一。

循证医学的基本特征

1.循证医学的应用成绩

EBM在心血管疾病防治方面的应用堪称典范。据报告，世界范围的随机、双盲、对照临床试验在1992年仅有200个，1994年有900个，1996年发展到1200个，到1998年已达到2300个是1992年的11．5倍。其中不乏国际性、大规模、多中心试验，观察病例数以万计，观察时间长达数年，最长达20年。我国EBM临床试验方面也可谓成绩不匪。90年代以来，完成的大样本随机临床试验有：急性心肌梗死二级预防——阿替洛尔和依那普利的效果、卡托普利治疗对急性心肌梗死二级预防的作用、急性心肌梗死溶拴治疗对比研究，目前正在进行的大样本临床试验有：脑卒中后降压治疗预防再发的研究、血脂康冠心病二级预防研究、非洛地平高血压事件研究等。促进循证医学世界EBM协作网(如Cochrane协作网)致力于系统收集临床疾病治疗效果的信息，对临床医学各领域(例如急性心肌梗死、高血压、心力衰竭、支气管哮喘、脑血管病、胃十二指肠溃疡病等)开展的随机对照试验进行全面、系统、定量的综合分析和评价，为制订医疗、科研及医疗卫生决策机构提供科学依据。

2.循证医学需解决所面临问题

(1)传统研究方法来决策解决临床问题有着较大的局限性。(2)医生们繁忙的临床工作与医学知识快速更新形成日益尖锐的矛盾，而大量的研究成果不能及时应用到临床治疗中。(3)如何正确评价和选择质量良劣不一的大量文献。(4)卫生经济学对合理价格／效益的依据提出更高要求。(5)临床治疗由单纯的症状控制转向对疾病预后的改善及生活质量的重视。(6)在市场经济冲击下，使一些医生盲从地使用没有经过科学验证的或无效的治疗措施。遵循科学的临床依据使用更安全、有效的疗法是无需辩驳医学发展的要求。

3.循证医学的重要性

其表现为：(1)为制定治疗方案或指南提供论据；(2)澄清某些临床问题认识上困惑问题；(3)循证医学可为错综复杂问题提供答案；(4)遵循价格／效益比的药物经济学原则；(5)指导医师、药师的规范临床医疗行为；(6)为制定政策法规和开发新药品提供科学依据。