电子病历-经济百科

电子病历(ElectroNIC MEDIcal Record,EMR)

什么是电子病历

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

电子病历的意义

20世纪60年代国外医院开始建立医院信息系统，国内发展相对落后，信息处理基本上还停留在手工方式，病历为手工书写。20世纪80年代国内医院的信息化开始起步，随着医院信息系统的发展，电子病历也应运而生。但是目前我国的还有一些医院对于患者病历还停留在传统手工书写的基础上，劳动强度大且工作效率低，医务人员将大量时间与精力都消耗在病历的手工书写上，而不能更多更好的为患者服务，甚至影响服务质量。对一些老病历的检索也十分费事甚至难以实现。实行电子病历，为医务人员节省了大量的宝贵时间，真正把医生从繁重的记录书写中解脱出来，腾出更多的时间来与患者接触、沟通，及时了解患者的病情变化，从而使患者得到更完善的治疗。传统手写病历虽然有统一的书写格式和规范，但书写的随意性仍然很大，不同医生所写的病历难以完全的统一。而电子病历通过建立病历标准模板，使医务人员对于病历书写规范中要求的一些固定规范格式不能随意进行修改，病历的版面格式统一，字体大小、类型统一，专业术语应用更科学，也方便了以后的阅读与检查工作。电子病历相较于传统病历存储的空间也更大、存储也更加方便。由此可见电子病历的实行在医院信息化建设中的重要地位。

电子病历的优点

科学技术的高速发展，要求医院的信息系统必须以患者为中心，井能处理临床医疗和医院事务性工作。因此，电子病历的需求随着医疗服务质量、工作效率的提高而显得尤为重要和紧迫。电子病历，不只单纯是一份病历的概念．它还包括医院管理信息系统、卫生经济系统、远程会诊系统、公共医疗信息系统，这些综台信息构成了患者的治疗基础。患者的核心信息就是病历，各种医疗信息都是围绕患者以病历为载体进行的。与传统的手工病历不同，电子病历以电子信息取代了传统书写病历中的各项内容，它是通过计算机操作而形成的。患者入院时将其标识部分输入计算机中，各相应部门围绕患者的治疗、检查等各种医疗活动，以此标识为人口，输入每位患者的医疗和管理信息，逐渐形成一份完整的病历，因此，离开电子病历，医院的信息系统是不完整的、低效率的。

电子病历的优越性有以下几点：

(1)病历的电子化可以使患者各项信息在院内各部门之间流通，实现了各项检查预约、报告检验结果、用药信息的自动传递，优化了患者的就医流程，取消了医嘱转抄，减少了医护差错，使整个医疗过程更加方便快捷、合理，提高诊治效率和服务质量。

(2)电子病历使医疗信息由封闭式走向开放式，使得医疔信息资源由过去的重收集转变为重使用。各级医务人员在不同岗位就可以利用服务器系统来调阅病历，获取各自所需的信息，这对于医生积累临床诊治经验，提高医疗技术有极大的帮助。卫生行政管理部门，可以随时调圈各种病历，并对其进行瞬时临床监控。各种考核(包括对医务人员个人的业务考核和对医院整个医疗质量的考核)也可因此而增加客观性、科学性和经常性。

(3)电子病历可确保病历资料的完整、及时、可靠，病历资料不会丢失，并可节省以往纸张病历资料所占大量贮存空间。电子病历使病历管理实现了全自动化，从而提高了工作效率。在保存如X线照片或Ⅷu等医用影像资料片，即使不保存胶片，而仅用电子信息保存的情况下，也能确保医疗信息所需要的安全性、再现性和共用性，为医院的医疗、教学、科研提供了极大的方便。实现多种电子医疗信息的快速传送。

(4)由于电子病历各项信息的规范录入、自动打印输出、自动计算、自动统计等功能可明显减少工作量，有效提高工作效率和质量。

(5)有助于加强质量管理和监控。建立电子病历之后，质控部门在网上对病历随时进行检查并及时发出整改意见，同时在程序设计上预先对一些质量环节设置警示信号(如是否在规定的时间内开展了疑难病例讨论、主任查房、危重病告知、输血告知、术后随访等等)，及时督促医务人员规范医疗行为。

我国电子病历的发展

发展历程

从2000年开始，我国电子病历发展至今已有十多年的历史，大致可以分为三个阶段。第一阶段电子病历只是取代了纸质病历，将纸质病历电子化，进行文本式的录入，实现了病历的录入、浏览、保存和分享。这个阶段我国的电子病历已经进入临床应用，但应用中发现，由于病历结构的限制，使得临床医学中十分重要的病历内容和质量控制不能在该阶段文本式的电子病历的编辑器中很好的实现。

第二阶段大约是从2003年到2008年。此阶段认识到了第一阶段存在的问题，改善了电子病历的结构，而且发展出了电子病历的专业厂商，取代了HIS(Hosiptal InformationSystem医院信息系统)生产电子病历。这些厂商专注研究电子病历，开发独立于HIS系统之外的电子病历系统，把重心集中在研究病历的内容和结构上，而不再专注于HIS的流程。此系统提高了电子病历内容的有效性和规范性，但结构化方面依然存在些问题，以至于不能很好的实现医院间甚至是医院内部科室间的共享。

第三阶段就是2008年至今，第二阶段中将近5年的发展使电子病历形成了自己较为完整的体系，但与HIS和临床信息系统在界面等方面存在很大的不同，不能很好的实现信息的集成性。所以第三阶段从电子病历自身的结构和内容等方面出发的同时，还结合了HIS的流程和临床信息系统，达到了集成化的电子病历，能够保证在一个统一的界面完成整个的录入、执行和查询的工作。

综上所述，我国的电子病历系统的发展大概经历了：源于HIS—独立发展—与HIS集成三个阶段。

应用现状

据e医疗网调查显示2011年全国电子病历软件市场相对2010年翻一翻或者更高，总量更是达到了2．5亿元，我国的电子病历系统正在快速发展中。一些经济发达的城市或地区，如北京、上海和深圳等，大部分的三级医院已经建立或者正在建立电子逼你系统，部分二级医院也在积极推动电子病历系统的建立。而中、东部地区以及西部地区也将迎来电子病历系统建设的热潮。

中国数字医疗网在2011年对各级医院就电子病历的建设等问题对医院的影响进行了抽样问卷调查。调查结果显示42％的医院已经使用了电子病历，没有使用电子病历的医院中大部分也在计划使用。所有的医院都认为电子病历的使用对医院是有利的，但在共享病历信息方面，却极少的人认识到病人信息安全隐私的问题。

两项调查均显示我国的电子病历系统建设已初具规模，并在不断的发展完善中，但与发达国家的先进水平相比还是有很大的差距，特别是在人性化、精细化和标准化这些方面。虽然很多大型医院已经拥有医护工作站、移动医护工作站、药房系统、全院PACS(Picture Archiving and CommunicationSystems影像归档和通信系统)等系统，可以初步的实现信息、界面和流程的集成性，但由于数据不在一个平台上，缺乏标准规范，很难实现信息的共享。我国电子病历的建设仍存在很多问题。

发展趋势

我国电子病历的发展虽取得一些成就，但由于起步晚，应用水平也低，仍处于开发探索期，与发达国家的应用水平仍有一定的差距。作为医院信息管理系统的重要组成部分，电子病历逐渐普及开来，也有了明确的发展方向。

首先是电子签名的普及和规范以及相关法律法规的实施。《中华人民共和国电子签名法》的实施，在一定程度上解决了电子病历的合法性问题，但卫生管理的法律还未明确规范，这就要求法律工作者以及软件工作者进一步的探索和开发，使得电子签名规范化，电子病历获得法律地位，加强病历信息的安全性和保密性。

其次是医学信息的标准化。信息的标准化一直是信息共享的关键。没有规范和统一的信息代码，即使电子病历系统做得再好，病历信息也不能共享。目前标准化工作得到卫生部领导的高度重视，相继着手制定“医院基本数据集标准”、“电子病历基本架构与数据标准”、“国家卫生信息标准基础框架”和“公共卫生信息系统基本数据集标准体系”等，相信随着标准化建设的进一步发展，未来电子病历的标准化会更加完善。

最后是电子病历系统的人性化。电子病历取代纸质病历就是为了让病人获得更快更好的服务，让医务人员更及时的对患者进行更好的诊治。电子病历系统的人性化服从这一条件，更符合信息化发展的趋势。

电子病历的优点显而易见，方便信息的存储、查阅和使用，而且时效性强、存贮容量打、成本低还有共享性强。它更作为HIS中最重要的一部分，它的改进和完善能进一步的加速我国医院信息化建设的发展。所以发展和完善电子病历系统势在必行。